Test max lengte

*Naam overledene
Voornaam: Familienaam:

Gegevens Aanvrager
Woonplaats:
EVT. Adres:
Namens familie:
*Relatie in het Hindoestaans (bijvoorbeeld: kaka kaki geen oom tante):

*Omroeptijden: Dag:Datum: Maand: Tijd:12:0018:00

Omroeptijden: Dag:Datum: Maand: Tijd:12:0018:00

Omroeptijden: Dag:Datum: Maand: Tijd:12:0018:00

Omroeptijden: Dag:Datum: Maand: Tijd:12:0018:00

Omroeptijden: Dag:Datum: Maand: Tijd:12:0018:00

Gegevens voor informatie
*Voornaam: *Familienaam:
*Telefoon:         
*E-mail:             

Bedankt voor het invullen van het formulier. De kosten voor deze berichtgeving bedragen €15 x aantal berichten x aantal tijden. U kunt het te betalen bedrag uitrekenen en overmaken naar: NL59 RABO 0396 3686 38 op naam van Radio Amor en onder vermelding van uw naam en het type bericht. Graag ontvangen wij hierna een print screen van uw betaling (bewijs van betaling) per mail op info@amorfm.nl. Alvast bedankt voor uw medewerking.

  Bij deze bevestig ik het formulier zo volledig mogelijk te hebben ingevuld en zal ik de betaling zoals hierboven beschreven na verzending van dit formulier voltooien.