AAAAAAAMS

Gegevens van de overledene

*Voornaam:            

*Familienaam:        

Meer bekend als:    

Andere gegevens:   

*Leeftijd:                  

*Overleden op:       

Bezoek Rouwcentrum:

Plaatsnaam en adres:   

Dag/ datum / tijd:
Dag/ datum / tijd:

Crematie/Begrafenis:    

Plaatsnaam en adres:   

Tijdstip v.d crem/begr:

Overige opmerkingen:

Baithak bij familie:

Plaatsnaam/adres:

*Telefoon 1: 
of
Telefoon2 :   
Email:            
--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Gegevens Aanvrager
Voornaam:
Familienaam:
Woonplaats/adres:
Relatie:

Omroeptijden: 12.00 Uur18.00 Uur