MS

Velden met een * zijn verplicht.
Gegevens van de overledene

*Voornaam:            

*Familienaam:        

Meer bekend als:    

Andere gegevens:   

*Leeftijd:                  

*Overleden op:      
Bezoek Rouwcentrum:

Plaatsnaam en adres:   

Dag/ datum / tijd:
Dag/ datum / tijd:

Crematie/Begrafenis:    

Plaatsnaam en adres:   

Dag/ datum/ tijd v.d crem/begr:

Overige opmerkingen:

Baithak bij familie:

Plaatsnaam/adres:

Telefoon:
of
Telefoon2 :   
*Email:            
*Telefoon aanvrager alleen bestemd voor administratie AmorFM